sur le mineur (nom, prénom)
le mineur ci-dessus participe au Raid des Baleines organisé par le club ASSO SPORTIVE DES CHEMINOTS ROCHELAIS
J'autorise d'autre part à faire pratiquer sur lui toutes interventions et soins médicaux qui apparaitraient nécessaires y compris son transport dans un établissement hospitalier.
Téléphone ☎ :
Signature du représentant légal, précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé"
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